股関節症患者さんの救世主! 自分の股関節を温存できる 手術の利点・欠点を名医が解説

JA長野厚生連 南長野医療センター篠ノ井総合病院副院長/整形外科統括部長
丸山正昭

生活習慣の改善や保存療法が無効で症状が進んでいる場合「手術」が検討される

[まるやま・まさあき]

1984年、信州大学医学部卒業、同大学整形外科学教室入局。1994年、米国・ハーバード大学、1995~96年、米国・インディアナ大学にそれぞれ留学、国立療養所(現・まつもと医療センター)中信松本病院勤務を経て、2003年7月より篠ノ井病院に勤務、2017年4月より現職。信州大学医学部臨床教授、日本整形外科学会認定専門医、日本体育協会認定スポーツドクター、麻酔科標榜医。専門分野は、股関節・ひざ関節を中心とした下肢の関節外科、スポーツ整形外科、骨粗鬆症の診断と治療。

 変形性股関節症では、生活習慣の改善や運動療法などの保存療法によっても症状が軽減しない場合や、病状がかなり進行している場合には「手術」が検討されます。変形性股関節症の手術には、大きく分けて自分の関節を温存する「関節温存手術」と、関節を人工物に置き換える「人工関節置換術」があります。

 関節温存手術は、股関節の形状を整えて股関節にかかる負荷を減らす手術です。日本人の変形性股関節症の原因は、寛骨臼(臼蓋)形成不全が8割以上を占めています。寛骨臼形成不全の股関節は、大腿骨頭を覆っている寛骨臼の面積が狭く、本来水平であるべき荷重部が傾いて、斜面になっています。そのため、寛骨臼にかかる負荷が大きくなり、軟骨の変性やすり減りが起こりやすくなります。

 変形性股関節症の病期は「①ごく軽い前期」「②少し軟骨がすり減った初期」「③さらに軟骨がすり減った進行期」「④軟骨のなくなった末期」に分けられます(変形性股関節症の病期の図参照)。関節温存手術は、人工股関節にはまだ早いものの、股関節が痛くて保存療法でも十分な効果が得られない場合に有効です。

股関節を形成する骨

 関節温存手術は骨切り術とその他の手術(筋解離術・関節鏡手術)に大別できます。さらに、骨切り術は、骨盤側と大腿骨側に分けられます。まず、私の専門である寛骨臼回転骨切り術(RAO)という関節温存手術からご紹介しましょう。

● 寛骨臼回転骨切り術(以下、RAOと略す。骨盤(寛骨臼)側の関節温存手術の左の図参照)

 RAOは、世界に先駆けて日本で開発されました。人工関節置換術に比べて未婚の女性を含む若年者に適応されることが多いため、皮膚の切開長を従来の術式の半分にして手術の低侵襲化(体への傷害を少なくすること)が図られるなど、日本で独自に進化してきた歴史のある手術法です。

股関節の隙間(関節裂隙)の狭小化や寛骨臼の急峻化、大腿骨頭の変形、骨棘の成長などが生じ、初期から末期へと進行していく

 関節温存手術は骨切り術とその他の手術(筋解離術・関節鏡手術)に大別できます。さらに、骨切り術は、骨盤側と大腿骨側に分けられます。まず、私の専門である寛骨臼回転骨切り術(RAO)という関節温存手術からご紹介しましょう。 RAOは、寛骨臼をドーム状に骨切りして前外方向に回転させて固定し、大腿骨頭を覆うようにする手術です。特徴的なのは、本来の関節軟骨をつけたまま寛骨臼全体を球状にくりぬいて、大腿骨頭を覆うように回転移動させる点です。

 また、大腿骨頭が外上方向に亜脱臼(不完全な脱臼)している場合は、大腿骨頭の位置を少し内下方向に動かして、負荷を減少させることも可能です。体重を支える面が広がって荷重の分散ができるので、安定した股関節を再建することができます。

RAOはある程度脚の長さを補正することが可能で歩き方の改善も期待できる

大腿骨頭の中心(C)と寛骨臼縁(E)を結んだ線がなす角度(成人の正常値は25度以上)。大腿骨頭が扁平化している場合、測定が難しい

 RAOで重要なのは「大腿骨頭と新しい寛骨臼の適合性がよいこと」「回転した寛骨臼によって大腿骨頭を十分に覆うことができていること」「大腿骨頭が外側に亜脱臼している場合は、内側(本来の股関節の位置)に移動していること」です。「適合性がよい」というのは、大腿骨頭と寛骨臼の表面のカーブが同じ形で、股関節の隙間(関節裂隙)が存在する状態です。

 関節の変形が進行して、関節の適合性が悪くなっている場合や回転する寛骨臼に骨嚢腫(骨が溶解して穴があいている状態)がある場合、さらに新しい寛骨臼部分だけが外側に移動して大腿骨頭の内側への移動ができていない場合は、RAOの成績がよくないとされています。

 RAOは、寛骨臼形成不全が中等度~高度で、比較的初期の方(年齢50歳未満)にはよい適応で、股関節の適合性がよければ進行期や50歳以上(65歳くらいまで)の方でも対象になることがあります。年齢が高くなったり、病期が進行して関節の適合性が損なわれたり、関節の変形が高度になってしまったりすると、RAOの特徴である「軟骨のある骨で大腿骨頭を覆い、荷重部分を拡大する」ことが逆に欠点となり、関節の変形を拡大する結果となってしまうこともあります。

 RAOでは、大腿骨頭を内側に移動させて寛骨臼と大腿骨頭との位置関係を正常化することもできます。そのため、重症の寛骨臼形成不全でも、手術前のX線撮影で、寛骨臼と大腿骨頭の適合性がよいと判断できれば、RAOの適応となります。

 RAOの場合、寛骨臼の移動と骨移植を適切に行えば、ある程度、脚の長さの左右差(脚長差)を補正することも可能です。そのため、手術後、跛行(不自由な足取りで歩くこと)が改善し、歩いても体が揺れることはなく、健常時とほぼ変わらない状態にすることができます。また、RAOでは、骨盤輪を切る場合があるものの、骨盤腔の狭小化(産道が狭くなること)をきたすことが少ないため、両側が変形性股関節症で経膣分娩を希望される若年層の方に適しています。

 前期~初期の股関節症の中でも、大腿骨頭に変形があって球形でない場合や、寛骨臼側と大腿骨頭側のカーブが合わないために関節面の適合性が悪い場合は、RAO単独での成績はよくありません。そのような場合、手術前に股関節を外側に開いたり(外転)、内側に閉じたり(内転)した肢位でのX線写真を撮影し、最もよい関節の適合性が得られるよう必要に応じて大腿骨の骨切りも追加します。

RAOを行った重症例患者さんが術後10年経過しても股関節の痛みなく機能も良好

骨盤(寛骨臼)側の関節温存手術

 RAOの最も危惧される合併症として、骨壊死(骨組織が死ぬこと)があります。骨壊死は、骨切りして回転させた寛骨臼部分が血行不良になることで起こります。予防のため、近年では手術にさまざまな工夫が加えられ、骨壊死が起こる頻度が少なくなっています。しかし、いったん寛骨臼部分が壊死してしまうと進行は速く、寛骨臼が破壊されてしまうため、人工関節にする場合にもソケット(骨盤側の受け皿となる部品)の設置が困難になり、長期成績も期待できなくなります。

 また、寛骨臼の後ろ側の壁部分の骨を切るため、残っている後壁が薄くなります。後壁部分は、人工関節置換術のソケットを設置するさいにとても重要な部分であり、RAO後の人工関節置換術は簡単ではない場合があります。

 したがって、RAOは十分に経験を積んだ熟練した股関節専門の外科医が手術すべきです。RAOを行う整形外科医には、たとえRAOそのものが成績不良であっても、その後に人工関節置換術に変更する手術をきちんとできる手技を持っていることが要求されます。次に、私が実際にRAOを行った患者さんをご紹介しましょう。

寛骨臼を点線に沿って球形に骨切りして回転し、大腿骨頭を原臼位に戻すことで、寛骨臼の覆いを改善

 Aさん(19歳・女性)は乳児期に左股関節に脱臼が見つかり、発育性股関節脱臼と診断されました。寛骨臼形成不全もあり、15歳の頃から左股関節痛が出現。歩行時や安静時の痛みが強く、日常生活にも支障をきたすようになってきたため、RAOを行うことにしました。

 Aさんの股関節はCE角(股関節のCE角の図参照)がマイナス30度と重症だったため、骨盤の内板まで骨切りを行ない、大腿骨頭の中心の位置を内下方に移動して原臼位(本来の位置)に戻しながら、寛骨臼を回転しました。術後10年が経過した時点でも左股関節の痛みはなく、機能は良好で可動域の制限もなく、介護福祉士として通常勤務ができています(Aさん(19歳・女性)の股関節の写真参照)。

末期股関節症で安静時の痛みにも苦しんだがRAOで人工関節手術を回避でき家事も平気

左股関節のRAOを行った後、人工関節置換術を予定していた右側(末期股関節症)の痛みが軽減し、関節軟骨が再生しているようすがわかる

 Bさん(手術時55歳・女性)は寛骨臼形成不全があり、45歳の頃から両側の股関節の痛みに悩まされるようになりました。特に右側の痛みが強く、歩行時ばかりか安静時の痛みもひどく、日常生活にも支障をきたすようになっていました。

 Bさんは当初、末期の右股関節に対して人工関節置換術を予定していました。しかし、その間に左側が進行して両側が人工股関節になってしまうことを避けたいとBさんが希望され、あまり痛くなかった左側に対してRAOを行うことになりました。

 ところが手術後、右股関節に関節裂隙が出現して痛みも軽くなったため、人工関節置換術を受けることなく8年が経過しました。いまでも左股関節の痛みはなく可動域の制限も軽度で、良好な機能を維持しながら主婦として家事・炊事を普通にこなしています(Bさん(手術時55歳・女性)の股関節の写真参照)。

 私の専門はRAOですので、その他の関節温存手術に関しては概要にとどめる範囲内でご紹介しましょう。

● 寛骨臼棚形成術(以下、棚形成術と略す。骨盤(寛骨臼)側の関節温存手術の真ん中の図参照)

 棚形成術は、寛骨臼で覆われていない大腿骨頭がはみ出している部分に、自分の骨を移植して軒のような覆いの部分を作成する手術です。棚形成術は、骨盤を大きく骨切りすることなく寛骨臼の面積を拡大する方法で、100年以上の歴史があります。

 棚形成術にはさまざまな術式がありますが、基本的には骨盤近位部の腸骨から板状の骨を採骨して、足りない寛骨臼の外側の部分に移植します。他の骨切り術と比べると、患者さんへの負荷は非常に少なくてすみます。

 発育性股関節脱臼の治療後などに比較的軽度の寛骨臼形成不全が残り、亜脱臼性股関節症を発症した40歳程度までの患者さんに行われます。前期~初期の股関節症に適応があり、進行期では後述する大腿骨の骨切り術を併用することもあります。

 棚形成術では、作られる棚部分の長さと大きさ(大腿骨頭を覆う面積)に限度があるため、寛骨臼形成不全の程度が軽い症例(CE角が0度以上)であれば、よい適応になります。また、亜脱臼の程度が強い浅めの寛骨臼の症例では、移植骨を打ち込む部分の腸骨の厚みが薄くなるため、ほとんどの場合で適応外となります。

キアリ手術は骨盤の水平方向の骨切りで形成不全が高度でも水平の荷重部を作ることが可能

大腿骨頭の下の部分をくさび状に切り取って金属性のネジやプレートで骨を固定して、大腿骨頭を内側に傾けたり(内反骨切り術)、外側に反らせたり(外反骨切り術)して、大腿骨頭の向きを矯正する

● キアリ(Chiari)骨盤骨切り術(以下、キアリ手術と略す。骨盤(寛骨臼)側の関節温存手術の右側の図参照)

 キアリ手術は、股関節のすぐ上の骨盤を横に切って骨盤をずらして固定し、大腿骨頭を覆うようにして寛骨臼を作る手術です。股関節全体を包んでいる関節包のすぐ上の部分で骨盤の腸骨を骨切りし、切り離した上のほうの腸骨部分を外側に、下のほうの寛骨臼を含む部分を内側にずらして固定します。上のほうの腸骨部分が新しい寛骨臼となって大腿骨頭の外側の覆いの部分の面積が広がり、股関節の変形の進行を止める効果が期待できます。

 キアリ手術は、寛骨臼形成不全の程度が高度で、骨端線(骨のつなぎ目部分にある小さな軟骨)が閉鎖する(くっついて見えなくなる)前の小児や初期~進行期の成人に行われます。キアリ手術は骨盤の水平方向の骨切りのため、寛骨臼形成不全の程度が高度であっても水平の荷重部を作ることが可能です。大腿骨頭の形状も、正常に近い円形骨頭より、いびつな扁平骨頭のほうがよい成績が得られるという報告もあります。また、骨棘(骨の突起)や関節包の骨化が見られても、術後の経過は良好です。

 キアリ手術は、基本的に大腿骨頭の外側を覆う部分が腸骨の骨切り面のため、軟骨がない状態です。したがって、関節包が軟骨化生して(軟骨組織に変わって)軟骨のような働きを持つようになると成績は向上します。

● 大腿骨内反骨切り術(以下、内反骨切り術を略す。大腿骨側の関節温存手術の上の図参照)

 内反骨切り術は、大腿骨頭を内側に傾けることで寛骨臼との適合性を改善する手術です。関節の荷重部分にかかる負荷を分散・減少させることを目的としています。なお、内反骨切り術では、関節の荷重面の内方化や水平化はできません。

 内反骨切り術では、まず大腿骨頭の下の小転子の部分で大腿骨を内側に開いたくさび状に切除します。その後、金属製のネジやプレートで骨を固定することによって大腿骨頭を内側に傾け、関節面の触れ合う部分を傷んでいないところに変えたり、接触面積を大きくしたりします。

 寛骨臼形成不全は大腿骨頭に対する寛骨臼の覆いが少ないことが病因のため、大腿骨側だけを骨切りして修正しても、根本的な治療にはなりません。そのため、内反骨切り術はいまではほとんど行われなくなっています。

● 大腿骨外反骨切り術(以下、外反骨切り術と略す。大腿骨側の関節温存手術の下の図参照)

 外反骨切り術は、大腿骨頭を外側に傾けることで寛骨臼との適合性を改善する手術です。関節の内側の荷重面を水平にすることで、荷重部分にかかる負荷を分散・減少させることを目的としています。

 外反骨切り術は、まず大転子と小転子を結んだ部分で大腿骨を外側に開いたくさび状に切ります。その後、骨片を切り取って大腿骨頭を外側に傾けて金属製のネジやプレートでしっかりと固定します。

 大腿骨頭が変形している場合や、大腿骨頭と寛骨臼の形が合っていない前期・初期、大腿骨頭内の下側や寛骨臼の外側に骨棘があるような進行期・末期の症例に適しています。しかし、寛骨臼形成不全を原因とする二次性の股関節症では、寛骨臼形成不全の程度が強く、寛骨臼に覆われている大腿骨頭の部分が60%未満の場合は、外反骨切り術のみでは寛骨臼が大腿骨頭を覆う面積が低下することがあるため、寛骨臼側の手術も併用されることが多くあります。

 外反骨切り術のデメリットとして脚長差の補正や可動域の改善が難しいことが挙げられます。術後、大腿骨の形状が変わり、大腿骨頭から大腿骨の骨幹部にかけてストレートに近くなることから、将来的に人工関節置換術を行う場合に大腿骨側の部品(ステム)を設置するのが困難となることがあります。その場合、ネジやプレートを抜いて、大腿骨の外反を元に戻す複雑な骨切り術が必要になることがあります。

関節温存手術は人工関節を回避する唯一の外科的治療法で適合性の見極めが重要

 股関節症の患者さんが人工関節を回避する手術以外の方法として「ジグリング(貧乏ゆすり様運動)」もおすすめです。ジグリングを行うことで、関節軟骨の温存や股関節症の進行防止が期待できます。

 しかし、それでも股関節症の進行を食い止められないとき、人工関節を回避する唯一の外科的治療法は関節温存手術です。軟骨などの正常な部分が残っていて、関節の変形が進んでしまわない(適合性がよい)うちに、関節温存手術を受けることが重要です。