人工関節は最後の切り札!股関節症患者さんが知っておきたいメリット・デメリット

JA長野厚生連 南長野医療センター篠ノ井総合病院副院長/整形外科統括部長
丸山 正昭

人工関節のメリットは痛み・歩き方の改善だが耐用年数があり再手術が必要な場合もある

[まるやま・まさあき]

1984年、信州大学医学部卒業、同大学整形外科学教室入局。1994年、米国・ハーバード大学、1995~96年、米国・インディアナ大学に留学、国立療養所(現・まつもと医療センター)中信松本病院勤務を経て、2003年7月より篠ノ井総合病院に勤務、2017年4月より現職。信州大学医学部臨床教授、日本整形外科学会認定専門医、日本体育協会認定スポーツドクター、麻酔科標榜医。専門分野は、股関節・ひざ関節を中心とした下肢の関節外科、スポーツ整形外科、骨粗鬆症の診断と治療。

 変形性股関節症の治療法には、人工関節置換術以外にも、運動療法(自動ジグリング器による関節の運動も含む)、薬物療法などの保存療法や、骨切り術などの関節を温存する手術療法があります。私は、1人でも多くの患者さんが保存療法や関節温存手術で問題なく一生涯暮らせるようになってほしいと願っています。しかし、股関節の変形がかなり進み、これらの治療法では改善できない場合、最終手段として人工関節置換術が検討されます。

 私が勤める篠ノ井総合病院(長野市)において、過去5年間で初回の人工関節置換術を受けた患者さんの平均年齢は64歳です。最年少の患者さんは24歳で、大腿骨頭壊死(太ももの骨の股関節内の部分への血流がとだえ、骨組織が死んだ状態になる疾患)に伴う変形性股関節症の方でした。

 人工関節置換術は、変形した骨や余分に形成された骨棘(トゲのような骨の突起)などを取り除いた股関節の骨母床(土台となる骨)に、金属やセラミックなどで作られた人工関節を埋め込んで股関節を置き換える手術です。人工関節置換術の適応となる病期は進行期~末期で、対象年齢は一般的には65歳以上といわれています。

 しかし、日常生活を送るうえでの障害が大きかったり痛みが強かったりする場合は、年齢が若くても、将来的に再置換術を受ける可能性があることを承知していただいたうえで、人工関節置換術を行うことがあります。なお、前述した「大腿骨頭壊死」は、大腿骨側だけの病変のため、骨盤側の骨が変形しないうちは、大腿骨側だけを置換する「人工骨頭挿入術」ですむ場合もあります(「大腿骨頭壊死の人工骨頭挿入術」の写真参照)。

大腿骨頭壊死は大腿骨側だけの病変のため、骨盤側の骨が変形しないうちは、大腿骨側だけを置換する人工骨頭挿入術ですむ場合もある

 変形性股関節症の痛みの多くは、股関節の変形が原因で起こります。人工関節置換術のメリットは、なんといっても痛みが取れ、歩き方も改善することです。人工関節置換術では変形した骨を取り除いて人工関節に置き換えるため、痛みなどの症状はほぼ消失します。

 また、人工関節置換術を受けることで股関節の可動域(動かすことができる範囲)が広がる場合もあり、階段の昇り降りやトイレでの立ち座りの動作など、日常生活もらくになります。1ヵ月以上入院しなければならない骨切り術などの関節温存手術に比べて、入院期間やリハビリテーションの期間が2~3週間と短くてすむのもメリットの1つです。

 変形性股関節症が進行して股関節の変形が進むと、大腿骨頭の位置が外上方にずれて変形している側の脚が短くなり、脚長差を生じることがあります。人工関節のメリットには、脚長差をある程度まで矯正できることも挙げられます。

 人工関節の耐用年数は、1990年代後半に摩擦の耐久性が高められたクロスリンクポリエチレンが導入されたことによって劇的に向上し、現在ではほとんどが20年以上となっています。以前は、人工関節の材料(特にポリエチレン)の摩耗粉が生体反応を引き起こし、人工関節のまわりの骨が骨溶解(骨が溶けて失われてしまうこと)を起こしてしまう問題がありました。しかし近年では、人工関節の摩耗が従来の6分の1以下になり、骨溶解が劇的に減少し、緩みをきたす人工関節の症例数も減りました。

 ただし、人工関節置換術は、決して万能な治療法ではありません。「人工関節置換術は治療の出発点」と考える医師もいるほどです。まず、人工関節は1種の器械にすぎず、耐用年数があって一生もつものではないという問題があります。人工関節の部品が劣化したり、土台となる骨がやせ細ったりしてしまうと、人工関節が緩んでしまうため、非常に困難な人工関節の再置換術が必要になるケースもあります。

人工股関節の第1の合併症は脱臼で脚を動かす方向や座り方などに注意が必要

股関節を曲げ(屈曲)つつ、ひざを内側に入れる(内転・内旋)ような脚の動かし方には注意が必要

 さらに、人工関節置換術後には、「屈曲(股関節を曲げる)」「内転(股関節を内側に閉じる)」「内旋(股関節を内側にひねる)」という3つの動作を同時に行うなどの危険な肢位(「人工関節置換術後の危険な脱臼肢位」の写真参照)やアクシデントによる脱臼が起こるおそれがあります。また、人工関節周辺での骨折、細菌感染などの合併症が生じることもあります。

 人工関節置換術の合併症として、まず挙げられるのが脱臼です。当院の場合、頻度は1%前後ですが、きちんと治療をしないと反復性脱臼(いわゆる脱臼癖)になることがあるので、注意が必要です。人工関節は、関節包(関節周辺の硬い膜)や筋肉に支えられることによって安定していきます。しかし、術後数ヵ月までは関節包や筋肉の支えが不十分なため、脱臼の危険性が高まるのです。

 脱臼のしやすさは、手術時の切開の場所や人工関節のデザイン、人工関節の部品を設置する位置や角度、患者さんの骨格などによって左右されます。手術後は、日常生活で女の子座り(脚を横に向けそろえて座る)などの股関節を内側にひねるような座り方や、深いソファーに座ったり(股関節を深く屈曲する)、脚を組んだりする動作は後方への脱臼を誘発しますので、さけなければなりません。年齢とともに腰が曲がってきた場合は、腰を無理に伸ばすと骨盤が後方へ傾くため、人工股関節が前方に脱臼することもあります。

人工関節は元に戻せず耐用年数があるため長期的な視野に立って選択する必要がある

変形している股関節の太ももの骨の先端(大腿骨頭)を切除し、骨盤のおわん状の骨(寛骨臼)の内部を削って人工股関節に置き換える。骨への固定にセメントを用いることもある

 手術後には、細菌感染など、合併症のリスクも伴います。細菌感染は、体の中に人工関節という異物が入ることによって、免疫の防御反応が働きにくい部分ができるために生じます。人工関節の周囲は普通の状態より細菌が感染しやすく、感染してしまうと治りにくいという問題があります。

 人工関節置換術は、痛みを取るという点では極めて有効な手段といえます。しかし、人工関節に置き換えた股関節は、2度と元の自分の骨でできた股関節には戻せませんし、耐用年数があります。そのため、患者さんの年齢や要望、症状・股関節の変形の程度、片側か両側かなど、一人ひとりの状況に応じて、長期的な生活の質の改善・維持を常に念頭に置いた選択が必要になります。